原告人：（基本情况）

被告人：（基本情况）

案由：（罪名、赔偿）

诉讼请求：

1、依法追究被告人ΧΧ的刑事责任

2、请求被告人赔偿损失费ΧΧ元。

事实和理由：

·····（写明整个案件的起因、经过、造成的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。）

证据和证据来源，证人姓名和住址：

此致

人民法院

附：本诉状副本　　份