原告：　　　　　　　　　　　名称：　　　　　　　地址：　　　　电话：

法定代表人：姓名：　　　　职务：

被告：

名称：　　　　　　　　地址：　　　　　　　　　电话：

法定代表人：姓名：　　　　　　　　职务：

诉讼请求：　　　　　　　　。

事实和理由：……。

此致

人民法院

具状人：　　　　（盖章）

年　　月　　日

附：证据材料及诉状副本　　份。